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Date d'obtention du permis moto (jjmmaaaa)
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 oui   non
si oui lesquels et quelles dates
Votre bonus actuel %
Le contrat précédent a-t-il été résilié ?
non oui
Date de résiliation : (jjmmaaaa)
Sanctions pénales ou administratives : non oui
Sanctions dues à l’alcool : non  oui
Motif de résiliation
Année de 1ère mise en circulation
Marque
Modèle
Version (ex : 1,9 D)
Puissance CV
Utilisé pour vos déplacements : Privé Privé + Professionnel Tous déplacements
Lieu de garage : Garage Terrain Voie publique
Formule de garanties choisies : Tiers Intermédiaires Tous risques
Mode de paiement : An Semestre Trimestre Mois
 
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